شرایط استفاده از بیمه تکمیلی برای کاهش هزینه های پزشکی

مجموعه: نکات و قوانین حقوقی

بیمه ی تکمیلی

بیمه تکمیلی؛راهی برای کاهش هزینه های درمانی با انعطاف پذیری بیشتر

بیمه ی تکمیلی چیست؟

بیمه ی تکمیلی یا مکمل به نوعی بیمه ی درمانی گفته می شود که با پرداخت هزینه های پزشکی به بیماران کمک می کند که در زمان بیماری بدون دغدغه ی مالی روند درمان خود را ادامه دهند. این بیمه مانند بسیاری دیگر از بیمه ها یکساله است و پس از یکسال لازم است مجددا تمدید گردد.

این بیمه پوشش های مختلفی را برای درمان بیماری ها در اختیار افراد قرار می دهد. از جمله مهم ترین پوشش های بیمه تکمیلی (مطابق خدمات بیمه ایران) شامل موارد زیر است:

* پوشش هزینه‌ های پاراکلینیکی (سونوگرافی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی )

* خدمات آزمایشگاهی

* هزینه‌های عمل‌های حیاتی جراحی مثل مغز، اعصاب، سرطان، پیوند ریه، کبد

* پرداخت هزینه های بیمارستان شامل: پوشش شیمی درمانی یا بستری

* پرداخت بعضی از هزینه‌های مربوط به دندان پزشکی

* پوشش ویزیت و دارو و خدمات اورژانسی

* پرداخت هزینه‌های عمل‌های سرپایی

* پرداخت هزینه عینک و سمعک

شرایط استفاده از بیمه ی تکمیلی

شرایط استفاده از خدمات بیمه تکمیلی

شرایط کلی استفاده از خدمات بیمه ی تکمیلی شامل موارد زیر است:

+ بیمه گر موظف است تمامی خدمات و شرایط استفاده از پوشش های بیمه ی تکمیلی را برای بیمه گذار یا فرد بیمه شده توضیح دهد. در مقابل بیمه گذار نیز لازم است تمامی اطلاعات مورد نیاز و ضروری را که در قسمت تکمیل اطلاعات پرونده پزشکی از او خواسته شده با صداقت تکمیل کند.

+ برای استفاده از خدمات بیمه، بیمه گذار باید حتما به سن قانونی یعنی 18 سال رسیده باشد. برای افراد زیر 18 سال لازم است که قیم قانونی در بیمه تکمیلی خانواده با پرداخت هزینه ی بیشتر آنها را بیمه کند.

+ زمان شروع استفاده از خدمات بیمه درست پس از واریز اولین چک بیمه است. شرط سنی برای استفاده از خدمات بیمه در شرکت های مختلف متفاوت است. برای مثال در بیمه ی ایران حداکثر سن برای استفاده ی عادی از خدمات بیمه ی تکمیلی 60 سال است.

بنابراین افراد 60 تا 70 سال و گروه سنی بعدی افراد 70 تا 80 سال باید با پرداخت هزینه ی بالاتر یعنی 50 تا 80 درصد بیشتر از نرخ عادی، از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنند. همچنین برای افرادی که بالای 80 سال دارند امکان استفاده از این بیمه وجود ندارد.

شرایط استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی گروهی برای ادارات و شرکت‌ها

در گذشته قانون استفاده از خدمات بیمه به این صورت بوده که فقط شرکت های بالای 50 پرسنل حق استفاده از خدمات بیمه ی تکمیلی را داشتند؛ اما اخیرا این محدودیت برداشته شده و تمامی شرکت ها می توانند کارمندان خود را بیمه کنند با این شرط که برای استفاده از خدمات درمانی هزینه ی بالاتری را بپردازند.

البته در حال حاضر تعداد شرکت های محدودی هستند که خدمات بیمه ی تکمیلی را برای بیمه ی گروهی شرکت ها ارائه می دهند. برای اینکه شرکت های زیر 50 پرسنل بتوانند از خدمات بیمه ی تکمیلی استفاده کنند، ملزم هستند شرایط زیر را رعایت کنند.

* برای استفاده از بیمه ی درمانی لازم است پرسنل شرکت، پرسشنامه هایی را که شرکت بیمه ای برای شناخت وضعیت و پرونده ی پزشکی آنها تهیه کرده را صادقانه و به طور کامل تکمیل کنند. پس از ارائه ی پرسشنامه در خصوص خدمات مناسب و مورد نیاز برای شرکت مورد نظر تصمیم گیری خواهد شد.

* در بعضی از شرکت های بیمه ای پزشکان معتمدی وجود دارد که قبل از انتخاب نوع بیمه، پرسنل شرکت را از نظر وضعیت سلامت با تجویز انجام بعضی از آزمایش ها آنالیز می کنند. در نظر داشته باشید که هزینه ی انجام این آزمایش ها به عهده ی افراد است و توسط بیمه پرداخت نمی شود.

* استفاده از خدمات بیمه ی تکمیلی برای اعضای خانواده ی پرسنل شرکت ها به تصمیم گیری شرکت وابسته است. بسیاری از شرکت ها به دلیل هزینه ی بالای استفاده از خدمات بیمه تکمیلی، فقط هزینه ی مربوط به بیمه ی کارمندان را پرداخت می کنند.

* در بسیاری از شرکت ها استفاده از خدمات دندان پزشکی و چشم پزشکی مانند: عمل لیزیک، عصب کشی، پر کردن دندان، تهیه ی عینک و ... جزء خدمات بیمه ی تکمیلی نیست و برای استفاده از این خدمات لازم است شرکت ها هزینه ی بالاتری را پرداخت کنند.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

شرایط استفاده از بیمه ی تکمیلی

برای بازنشستگان تامین اجتماعی خوشبختانه امکان استفاده از خدمات بیمه ی تکمیلی برای بازنشستگان و خانواده ی آنها فراهم است. برای پرداخت هزینه و استفاده از خدمات این بیمه لازم است که بازنشستگان به کانون بازنشستگی تامین اجتماعی مراجعه کرده و فرم های مورد نیاز را تکمیل کنند.

همچنین این افراد می توانند از طریق مراجعه به سایت www.kabta.ir اطلاعات مورد نیاز برای ثبت نام بیمه را تکمیل کرده و برای استفاده مدت دار از آن ثبت نام کنند.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی برای تاکسیرانان

به نقل از مدیر اداره رفاه سازمان تاکسیرانی تهران در سال ۱۴۰۰ تاکسیرانان می توانند از دو طرح بیمه ی درمان تکمیلی استفاده کنند. طرح اول شامل استفاده ی رایگان از خدمات بیمه تکمیلی است. هزینه ی این بیمه نامه توسط سازمان تاکسیرانی پرداخت می شود.

در این طرح موارد محدودی جزء پوشش های بیمه ی تکمیلی قرار دارد. بنابراین افرادی که قصد دارند موارد بیشتری را تحت پوشش بیمه ی تکمیلی قرار دهند، می توانند با پرداخت هزینه ی بیشتر از طرح دوم بیمه ی تکمیلی تاکسیرانان که پوشش های درمانی بیشتری را برای افراد در نظر گرفته، استفاده کنند.

بیمه ی تکمیلی برای تاکسیرانان

بیمه ی تکمیلی چه مواردی را تحت پوشش قرار نمی دهد؟

موارد مختلفی وجود دارد که علی رغم پرداخت هزینه برای استفاده از بیمه ی تکمیلی تحت پوشش قرار نمی گیرند؛ مهم ترین مواردی که تقریبا در تمام شرکت های بیمه ای برای آن هزینه پرداخت نمی شود، شامل بندهای زیر است:

+ هزینه‌های مربوط به درمان بیماران دارای مشکلات ذهنی

+ عمل جراحی زیبایی جز در موارد استثنا

+ ترک اعتیاد

+ هزینه های پزشکی ناشی از آسیب در جنگ، شورش، اعتصاب، بلوا، قیام و آشوب

+ هزینه اتاق خصوصی

+ هزینه‌های چکاپ و واکسن

پوشش هزینه ی واکسن در بیمه تکمیلی 

در نهایت از آنجایی که خدمات شرکت های بیمه ای متفاوت است، پیشنهاد می کنیم که برای انتخاب مناسب ترین بیمه ی تکمیلی درمان، به قسمت اطلاعات بیمه شرکت های مختلف مراجعه کرده و متناسب با اطلاعات پرونده ی پزشکی خود بهترین خدمات را انتخاب کنید.

گردآوری : بخش علمی بیتوته