کسری ۸۸ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت چگونه به داروخانه و بیمار می‌رسد؟
- مجموعه: اخبار پزشکی
- تاریخ انتشار : یکشنبه, ۲۴ آبان ۱۴۰۵ ۱۰:۳۳
به گزارش پیام ما، افزایش هزینه دارو و درمان، گسترش پوشش بیمه‌ای و محدودیت درآمد بیمه‌ها در چند سال اخیر فشار بیشتری به پرداخت‌های نظام سلامت وارد کرده است. بدهی انباشته دولت و تأخیر در تخصیص بودجه نیز فاصله میان منابع و تعهدات را بیشتر کرده‌اند. بخشی از مشکل، به برآورد منابع لازم برای پرداخت هزینه‌هایی برمی‌گردد که بیمه‌ها متعهد به پوشش آن‌ها شده‌اند. وقتی این برآورد با مصارف واقعی منطبق نباشد، مابه‌التفاوت در عمل به صورت مطالبات پرداخت‌نشده مراکز درمانی و داروخانه‌ها ظاهر می‌شود.
محمد بختیاری، مشاور کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران، در اظهاراتی که سالم‌خبر منتشر کرد، اعتبار پیش‌بینی‌شده برای سازمان بیمه سلامت را حدود ۹۲ هزار میلیارد تومان برآورد کرد. به گفته او، نیاز این سازمان در حدود ۱۸۰ هزار میلیارد تومان است. اختلاف دو رقم به ۸۸ هزار میلیارد تومان می‌رسد. بختیاری مجموع اعتبارات سلامت در سال ۱۴۰۵ را حدود یک هزار و ۲۸۰ هزار میلیارد تومان اعلام کرده و گفته است بررسی ردیف‌های بودجه نشان می‌دهد که در بعضی بخش‌ها مبلغ پیش‌بینی‌شده با هزینه‌ها و تعهدات همان بخش تناسب ندارد.
بیمه‌های پایه از خریداران اصلی خدمات درمانی‌اند. هنگامی که منابع آن‌ها برای پوشش مطالبات کافی نیست، پیامد آن در داروخانه، بیمارستان و صورت‌حساب بیمار دیده می‌شود. به تأخیر افتادن تسویه با مراکز ارائه‌دهنده خدمت، عقب ماندن پوشش داروهای تازه و دشوارتر شدن دسترسی به خدمات بیمه‌شده از آثار این وضعیت است. حمایت در برابر هزینه درمان و دسترسی عادلانه به خدمات از وظایف این بیمه‌هاست و تکرار کسری مالی توان آن‌ها را برای انجام این وظایف کاهش می‌دهد.
چگونه تأخیر بیمه به کمبود نقدینگی دارو تبدیل می‌شود؟
احمد قوی‌دل، فعال حوزه سلامت و عضو هیئت‌مدیره مجمع عمومی کانون هموفیلی، در این گزارش توضیح داده است که یک تأخیر در پرداخت، تنها رابطه مالی داروخانه و بیمه را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد. داروخانه برای خرید موجودی از شرکت پخش باید نقدینگی داشته باشد. اگر سهم بیمه از نسخه‌ها تسویه نشود، پولی که داروخانه انتظار داشته برای سفارش بعدی هزینه کند، در حساب مطالبات باقی می‌ماند. در پی آن، شرکت پخش هم برای دریافت بهای داروی تحویلی منتظر می‌ماند و توان مالی‌اش برای ادامه تأمین و توزیع کاهش می‌یابد. به ارزیابی قوی‌دل، تأمین تجهیزات پزشکی و خدمات درمانی نیز از اختلال در این زنجیره تأثیر می‌پذیرد.
قوی‌دل مشکلات مالی بیمه‌ها را قدیمی‌تر از شرایط جنگی اخیر می‌داند. به گفته او فشار اقتصادی و محدودیت‌های ماه‌های اخیر بر مشکلات موجود افزوده و گردش نقدینگی دارو و درمان را به‌شدت مختل کرده است. او به اعلام محدودیت منابع از سوی دولت نیز اشاره می‌کند. از نگاه او، حتی اگر تأخیر یک نوبت با تزریق اعتبار جبران شود، تا زمانی که منابع لازم برای پرداخت تعهدات به شکل پایدار در نظر گرفته نشوند، احتمال تکرار همان چرخه وجود دارد.
استقلال بیمه‌گر و ارزیابی پوشش داروها
قوی‌دل بخشی از مشکل را به ساختار اداره بیمه‌ها مربوط می‌داند. نیروهای مسلح سازمان بیمه‌ای جداگانه دارند و سازمان بیمه سلامت مستقیماً در ساختار دولت قرار گرفته است. تأمین اجتماعی اگرچه ساختار غیردولتی دارد، به ارزیابی او در مدیریت و اداره خود از دولت اثر می‌پذیرد. او این وابستگی‌ها را مانعی برای استقلال تصمیم‌گیری و پاسخ‌گویی مالی بیمه‌گر می‌داند. به گفته قوی‌دل، سازمانی که از بیمه‌شده و منابع عمومی درآمد می‌گیرد، باید بتواند منابع و مصارفش را در برابر تعهداتی که می‌پذیرد بسنجد و درباره نتیجه پاسخ‌گو باشد.
پوشش بیمه‌ای دارو یک نمونه از همین مسئله است. قوی‌دل معتقد است در برخی موارد دارو به دنبال نامه یا دستورالعمل وارد فهرست پوشش می‌شود و بیمه‌گر فرصت یا سازوکار کارشناسی مستقل کافی برای سنجش کیفیت، اثربخشی، هزینه و پایداری منابع ندارد. به گفته او، تصمیم درباره اینکه چه خدمتی یا دارویی، با چه شرایط و به چه میزان پوشش داده شود، باید بر پایه بررسی کارشناسی بیمه‌گر باشد. وابستگی بودجه و تصمیم‌های پوشش به ساختار دولتی سبب می‌شود مشکلات مالی دولت نیز به سازمان‌های بیمه‌گر منتقل شود.
جایگاه بودجه سلامت و نقش دولت
در گزارش سهم سلامت از تولید ناخالص ملی در ده سال گذشته کمتر از هشت درصد عنوان شده و برآورد فعلی کمتر از شش درصد است. کاهش سهم منابع بر توان بیمه‌های پایه برای پوشش هزینه‌ها اثر می‌گذارد. بخشی از بار درمان در چنین شرایطی به بودجه خانوار منتقل می‌شود و دسترسی افراد به دارو و خدمات به محل زندگی و امکان پرداخت آن‌ها وابسته‌تر می‌شود.
قوی‌دل می‌گوید تا حدود هفت تا ده سال پیش، هنگام تنظیم بودجه توجه بیشتری به اعتبارات درمان و بهداشت می‌شد و این حوزه در یک دهه اخیر به‌تدریج اولویت قبلی خود را از دست داده است. او پیشنهاد می‌کند اثر تغییر اعتبارات از طریق دسترسی مردم به خدمت و دارو ارزیابی شود. در نگاه او، کاهش اولویت بودجه‌ای نشانه کاهش تعهد دولت به تامین سلامت است. او بهداشت و آموزش را دو مسئولیت حاکمیتی می‌داند و برای توضیح عقب‌نشینی دولت، به نقش خیرین مدرسه‌ساز در تأمین بخشی از زیرساخت آموزشی اشاره می‌کند.
در بخش دیگری از گزارش، قوی‌دل تمرکز نقش‌های عرضه خدمت، خرید آن و نظارت در ساختار دولت را از موانع اصلاح می‌داند. در شماری از نظام‌های سلامت، این سه نقش از یکدیگر جدا هستند. از دید او، وقتی شبکه‌ای که خدمات ارائه می‌کند در تعیین هزینه و نظارت بر همان عملکرد هم نقش دارد، زمینه رقابت و انگیزه بهبود کیفیت و کارایی محدود می‌شود. او با اشاره به محدودیت منابع می‌گوید اولویت تخصیص باید بر اساس اثر آن بر رفاه عمومی مشخص شود و سلامت و آموزش در این ارزیابی جایگاه بالایی دارند.
داروی فاکتور ۱۳ و هزینه‌های غیرقابل تعویق خانواده‌ها
قوی‌دل برای توضیح اثر اختلاف مالی بر بیماران خاص به فاکتور ۱۳ اشاره کرده است. به گفته او، محموله حدود یک ماه و نیم پیش از زمان گفت‌وگو وارد کشور شده بود، اما اختلاف بر سر منبع پرداخت موجب شد در انبار بماند و به بیمار نرسد. او یادآوری می‌کند که بیماران برای کنترل بیماری و ادامه حیات به چنین درمانی نیاز دارند. یکی از نمایندگان مجلس نیز در واکنش به موضوع خواستار ورود دستگاه قضایی شده بود. قوی‌دل معتقد است باید روشن شود در این فرایند کدام نهاد مسئول تأمین منابع، پرداخت هزینه و رساندن محموله به بیمار بوده است.
به گفته او، خانوار در دوره تورم ممکن است از خرید خوراک، پوشاک و دیگر هزینه‌ها بکاهد، اما بیمار وابسته به داروی مشخص نمی‌تواند به همان شیوه درمان را کم کند یا عقب بیندازد. حتی پس از کاهش سایر مخارج ممکن است منابع خانواده برای تهیه دارو یا خدمت کافی نباشد. ادامه‌دار شدن وقفه در خدمت نیز می‌تواند اثر درمان‌های قبلی را کم کند. ممکن است برای درمان بیمار هزینه شده باشد، اما اگر مرحله‌ای از درمان به دلیل نبود دارو متوقف شود، بیماری همچنان کنترل نشود. قوی‌دل بر همین اساس پیشنهاد می‌کند ارزیابی عملکرد درمان به نتیجه‌ای که بیمار گرفته و تداوم دسترسی او نیز توجه داشته باشد.
او وضعیت داروی بیماران تالاسمی را نمونه دیگری می‌داند. بخشی از این بیماران برای ادامه زندگی به درمان دارویی پیوسته نیاز دارند. از دید قوی‌دل، ارقام منتشرشده سازمان غذا و دارو درباره مقدار تأمین این داروها باید در کنار نیاز واقعی بیماران بررسی شود. او در توضیح فاصله احتمالی میان نیاز و تأمین، در کنار تحریم و محدودیت خارجی به شیوه مدیریت، تأمین مالی و پاسخ‌گویی نهادهای مسئول نیز اشاره می‌کند.
تفاوت دسترسی در شهرهای بزرگ و شهرستان‌ها
بیمار ساکن تهران یا یک شهر بزرگ ممکن است بتواند داروی تخصصی را در چند داروخانه جست‌وجو کند. در بسیاری از شهرستان‌ها، طبق توضیح قوی‌دل، تنها یک داروخانه مسئول ارائه داروهای بیماران خاص است. اگر همان داروخانه به‌دلیل بدهی و مطالبات وصول‌نشده نتواند موجودی خود را تأمین کند، بیمار گزینه‌های محلی محدودی برای جایگزینی دارد. داروخانه‌ای با ظرفیت مالی پایین نیز امکان کمتری برای ادامه خرید دارو در ماه‌هایی دارد که سهم بیمه هنوز پرداخت نشده است.
این تفاوت نشان می‌دهد یک رقم بدهی یکسان لزوماً اثر یکسانی در همه شهرها ندارد. در جایی که شبکه توزیع کوچک‌تر است، اختلال در یک داروخانه می‌تواند برای گروه بزرگی از بیماران منطقه به اختلال در درمان بدل شود. به ارزیابی قوی‌دل، با فاصله گرفتن از مراکز استان و شهرهای بزرگ، همین وابستگی به تعداد کمتر ارائه‌دهنده، شدت اثر مشکلات نقدینگی را بیشتر می‌کند.
ناترازی بیمه‌های پایه می‌تواند سهم پرداخت مستقیم خانوار را افزایش دهد و دسترسی بیماران مزمن و گروه‌های کم‌درآمد را محدودتر کند. خانواری که توان تأمین همه نیازهای درمانی خود را ندارد، به‌تدریج دامنه داروها و خدماتی را که واقعاً دریافت می‌کند کاهش می‌دهد. وقفه یا تأخیر در درمان ممکن است هزینه‌های آینده را برای بیمار، مراکز درمانی و بیمه‌ها بالا ببرد. به این ترتیب، تأخیر در تأمین منابع امروز می‌تواند به تعهدات و هزینه‌های بیشتر در دوره‌های بعد منجر شود.
فاصله ۸۸ هزار میلیارد تومانی تنها به سازمان بیمه سلامت مربوط است و از تفاضل دو عددی به‌دست می‌آید که بختیاری برای اعتبار و نیاز همین سازمان اعلام کرده است. رقم کل اعتبارات سلامت مجموعه گسترده‌تری از ردیف‌ها را دربر می‌گیرد. بنابراین مبلغ کل بودجه نشان نمی‌دهد سازمانی که باید سهم بیمه را از هر نسخه بپردازد، برای این تعهد به اندازه کافی اعتبار در اختیار دارد. برای سنجش امکان پرداخت باید رقم هر ردیف در کنار مصارف مرتبط با همان ردیف دیده شود.
در ماجرای فاکتور ۱۳، مسئله‌ای که قوی‌دل توصیف می‌کند به مرحله پس از ورود دارو مربوط است. دارو وارد کشور شده بود، اما به گفته او اختلاف درباره پرداخت اجازه نداده بود موجودی انبار به دست بیماران برسد. در چنین موردی ارزیابی تأمین بر مبنای ورود محموله با ارزیابی دسترسی بیمار نتیجه یکسانی ندارد. در مورد تالاسمی نیز پرسش او این است که مقدار داروی اعلام‌شده چه سهمی از نیاز کسانی را پوشش می‌دهد که باید دارو را پیوسته دریافت کنند. این دو نمونه روشن می‌کنند چرا زمان و محل توزیع، علاوه بر مبلغ اعتبار، در ارزیابی عملکرد بیمه و زنجیره دارو اهمیت دارد.
این پیامد در بیماران مزمن برجسته‌تر است، زیرا هر وقفه در دریافت دارو ممکن است روند درمانی را که باید در چند نوبت پیاپی ادامه یابد مختل کند.
